목 차 

1. Pre-congress course (Day 1) C08 Dental Sleep Medicine
  1.1. 폐쇄성수면무호흡증(obstructive sleep apena, OSA)의 약물치료
  1.2. 보편적인 OSA 치료에 대한 대안
  1.3. 성장조절을 통항 소아 OSA 치료 및 의치사용자의 OSA 치료
  1.4. 수면호흡장애를 위한 구강상기도운동(myofunctional therapy)
  1.5. COMISA (concomitant insomnia and OSA)
  1.6. OSA와 야간이갈이가 있는 환자의 치료
  1.7. 컴퓨터 이미지 재구성 및 병력을 통한 OSA 환자의 진단
  1.8. 폐경기 여성의 OSA
2. Pre-congress course (Day 2) C19 Personalized dental sleep medicine for managing OSA and sleep bruxism
  2.1. OSA phenotype 진단을 통한 OSA 치료의 최적화
  2.2. OSA phenotype 진단을 통한 이갈이 치료의 최적화
3. Pre-congress course (Day 2) C21 Sleep and the heart
4. Keynote 1 Sleep and aging crosstalk in health and disease
5. S05 Exploring craniofacial and social factors to understand the heterogeneity of OSA management in children
6. S18 Going beyond the AHI
7. Keynote 2 Early childhood development: sleep and the developing brain
8. Keynote 3 Insomnia, inflammation, and depression prevention
9. S98 Research by early stage investigators in the sleep apnea global interdisciplinary consortium
10. 총평


1. Pre-congress course (Day 1) C08 Dental Sleep Medicine

1.1. 폐쇄성수면무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA)의 약물치료

21일과 22일에는 본격적인 학술대회 일정에 앞서 course가 진행되었다.

이중 C08 Dental Sleep Medicine에서는 전 세계 전문가들이 모여 각 나라에서 이루어지고 있는 진료 및 교육의 현황에 대하여 발표하는 시간이 있었다. 그 후 세부 주제에 대한 발표가 이어졌다. 그중 폐쇄성수면무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA)의 치료에 사용하는 약물치료에 대한 내용이 흥미를 끌었다. Aroxybutynin과 atomoxetine을 복합요법으로 적용하는 경우 효과적으로 무호흡지수를 개선시키고 산소포화도를 유의미하게 상승시킴을 알 수 있었다. 특이하게 cannabinoid를 OSA 환자에게 적용하는 경우 AHI가 개선되는 효과가 있었다. 또한 합성 cannabinoid와 atomoxetine을 병용하는 경우 AHI 개선이 있었으나 부작용으로 약물치료 중단이 많았다. Dronabinol과 복합요법을 적용하는 경우 시도한 3가지 용법 모두 OSA 개선 효과가 있었고 부작용도 적었다. 이러한 예비 결과를 바탕으로 FDA에서 phase II 시험 허가가 가능했다. 다만 OSA의 약물치료에 대한 장기연구가 부족하여 결과의 임상적 적용에 한계가 있음이 사실이다. 또한 약물치료와 continuous positive airway pressure (CPAP)이나 구강 내 장치치료를 복합적으로 적용하는 방법에 대한 추가 연구가 필요하다.

1.2. 보편적인 OSA 치료에 대한 대안 

다음 강의는 Dr. Cibele Dal Fabrro (Université de Montréal)가 보편적인 OSA 치료에 대한 대안이 될 수 있는 치료에 관하여 진행하였다. Positional therapy는 수면 중 자세를 조절하는 방법으로 현재 테니스공 요법부터 수면 중 자세 변화를 유발하는 기기를 이용하게 된다. 연구결과를 보게 되면 positional OSA가 있는 환자의 경우 자세요법과 MAD 치료가 동일한 치료 효율을 보였다. 따라서 전통적인 치료법에 더해 자세요법을 적극적으로 고려해야 한다. 다른 방법으로 acupuncture가 있다. Mild to moderate OSA가 있는 경우 효과가 있으나 severe OSA의 경우 효과가 없다. 최근의 meta-analysis를 보면 염증 관련 물질과 AHI 모두 개선되는 결과가 있음을 알 수 있다. Nasal approach를 하는 경우 코의 폐색이 구강 내 장치 순응에는 영향을 주지 않으나 치료 효율에는 영향을 줌을 알 수 있다. 장치에 대하여 반응을 보이는 경우 비강내 저항이 낮았다. 따라서 비호흡이 효과적인 구강 내 장치치료에 있어 중요함을 알 수 있다, 비강 수술을 하는 경우 AHI가 개선되는 직접효과는 크지 않다. 대체로 비강의 크기를 증가시키는 clip이나 밴드의 경우 효과가 크지 않다. 레이저를 이용한 치료의 경우 코골이는 개선되나 AHI의 개선은 크지 않다. Mouth closing를 MAD와 복합하는 경우 치료 성공률이 43%에서 76%로 증가시킬 수 있다. 행동요법도 중요한 부분이다. 체중을 10% 감소시키는 경우 AHI가 30%가 감소한다. 유산소운동과 스트레칭을 복합하여 진행하는 경우 전신염증을 감소시켜 AHI와 주간졸리움증이 개선되었다. 치료법을 선택함에 있어 과학적 근거가 있는지를 고려해야 하고 환자의 전반적인 삶의 질이 개선되는지 추적할 필요가 있다.

1.3. 성장조절을 통항 소아 OSA 치료 및 의치사용자의 OSA 치료

다음 연자 Dr. Audrey Yoon (University of the Pacific)은 성장 조절에 대하여 발표하였다. 호흡이 어려운 경우 이를 보상하기 위하여 구호흡을 하게 되면서 하악이 후방으로 이동하게 된다. 따라서 성장 과정에서 적절한 시점에 개입하여 이를 조절할 필요가 있다. 의치를 사용하는 OSA 환자의 치료는 매우 중요하지만 많이 다루어지지 않는 주제이다. Dr. Patrick Arcache (Chirurgien Dentiste Montréal)는 고령화가 빠르게 진행되는 현시점에서 이러한 환자군에서의 치료가 더욱 중요해질 것임을 강조하였다. 전체 인구의 약 5-20%가 무치악을 가지고 있다. 완전 무치악의 경우 상기도의 크기가 감소함을 알 수 있다. 하나의 치아를 상실하는 경우 OSA 위험성은 2% 증가하고 완전 무치악의 경우 위험은 61% 증가한다. 상기도의 반사는 노화에 따라 장애가 발생한다. 무치악 OSA 환자에서 심한 OSA 환자의 경우 기도의 형태가 hourglass 형태를 띠는 것으로 밝혀져 호흡에 영향을 줌을 추정할 수 있다. 아직까지 의치를 사용하는 환자에서 수면 중에 의치를 장착하는 것이 나은지에 대한 합의가 없다. AHI의 측면에서는 의치 장착 여부에 따른 차이가 없다. 경향은 의치를 사용하지 않는 것이 나음을 보여준다. 호흡과 관련된 각성지수는 의치를 사용하는 경우 시간당 2.3회 호흡장애가 더 발생하였다. 또한 수면 중 의치 사용에 따른 불편감도 보다 많다. 수면 중 노인에서 의치를 사용하는 경우 폐렴 위험이 증가할 수도 있다. 무치악환자에서는 full face CPAP 사용을 고려할 수 있다. Tongue repositioning device를 고려할 수 있다. 그러나 환자의 사용 불편감으로 순응도가 떨어진다는 단점이 있다. Modified MAD를 사용할 수 있다. MAD를 임플란트가 식립된 무치악에 적용할 수 있다.

1.4. 수면호흡장애를 위한 구강상기도운동(myofunctional therapy)

다음 주제는 수면호흡장애를 위한 구강상기도운동(myofunctional therapy)에 관한 것이었다. 수면 중 호흡장애의 병리기전은 다양한 요인이 관여하므로 치료에서도 interdisciplinary 접근이 필요하다. 운동요법에서 나이에 대한 고려가 필요하다. 그리고 가장 효과적인 운동법이 무엇인지에 대한 합의가 없는 상황이다. Drug induced sleep endoscopy를 바탕으로 상기도에 대한 평가를 진행하고 이를 바탕으로 치료반응성을 평가하고 예측하는 것이 가능하다. 건강한 성인을 대상으로 13가지 운동을 4주간 훈련시킨 경우 masseter과 suprahyoid 근육에 대한 근전도와 기도 내시경을 실시하였을 때 forced expiration, 개폐구 운동 등이 대상에 따라 다른 결과를 가져옴을 확인할 수 있었다. 따라서 상기도의 부분 중 가장 약화된 부분을 파악하여 적합한 운동을 처방하는 것이 중요함을 강조하였다.

1.5. COMISA (concomitant insomnia and OSA)

COMISA에 관한 발표도 이루어졌다. COMISA는 OSA와 불면증이 함께 나타나는 상태로 불면증 환자의 20-40%가 OSA를 가지고 있다. 불면증과 OSA는 각각 심혈관계 질환의 위험성을 증가시킨다. AHA에서는 2022에 6 시간 미만의 짧은 수면 시간과 너무 긴 수면시간이 모두 심혈관계질환의 위험성을 증가시키는 것으로 발표하였다. COMISA 환자의 경우 심혈관계 및 대사질환으로 인한 사망률도 증가한다. 어린이 및 청소년기에서 COMISA가 있는 경우 행동장애가 동반될 가능성이 높아진다. 또한 각각의 질환을 개별적으로 치료해야 효과가 있다. 불면증과 OSA가 단독으로 존재하는 경우에 비해 COMISA 환자의 경우 야간이갈이의 빈도가 낮았다. COMISA 환자에게 MAD를 적용한 경우 호흡지수뿐만 아니라 불면증 증상도 개선되었다. COMISA는 단순히 OSA와 불면증이 합쳐진 개념이 아닌 별개의 상태로 다른 병리기전이 있을 가능성을 고려해야 한다.

1.6. OSA와 야간이갈이가 있는 환자의 치료

다음 발표는 해당 분야의 대가인 Gilles Lavigne (Université de Montréal)의 강의로 OSA와 야간이갈이가 있는 환자의 치료에 대한 주제로 이루어졌다. 이갈이의 진단은 possible, probable, definite으로 구분한다. 존 홉킨스에서 이루어진 연구에 따르면 각각 1/3의 환자가 OSA와 불면증을 가지고 있고 17%가 야간이갈이를 보인다. 이갈이 치료에 있어 splint를 사용하는 경우 치아를 보호하고 이갈이로 인한 소리를 줄일 수 있다. MAD와 splint를 사용하는 경우를 비교하였을 때 MAD가 이갈이 횟수를 줄이는데 보다 효과적이었다. 가장 흔히 처방하는 약제인 cyclobenzaprine의 경우 과학적 근거가 없다. 30-50%의 환자에서 OSA와 이갈이가 동시에 나타난다. 상악 장치를 사용하는 경우 호흡사건이 증가할 수 있음이 발표되었다. OSA와 이갈이 환자 모두 supine 자세에서 나타난다. 최종적으로 이갈이가 있는 OSA 환자의 경우 개개인의 특성을 파악하여 적절한 치료를 선택해야 한다.

1.7. 컴퓨터 이미지 재구성 및 병력을 통한 OSA 환자의 진단

매우 특이한 발표로 반고흐가 OSA 환자였는지를 초상화를 바탕으로 3차원적으로 재구성하여 추측하는 강의가 있었다. 또한 반고흐가 주고받은 서신의 내용을 분석하였다. 서신에는 피로감에 대한 호소가 많았다. 서신을 바탕으로 medical history가 재구성되었다. 59명의 수면 전문가가 두 가지 자료를 바탕으로 OSA 가능성을 평가하였다. 이때 대부분이 OSA 가능성이 높은 것으로 진단하였다. 반고흐와 같이 상하악의 발달부전이 있는 경우 악교정 수술을 통하여 호흡지수와 심미를 모두 개선시킬 수 있다.

1.8. 폐경기 여성의 OSA

다음 연자는 폐경기 여성의 OSA를 다루었다. 여성의 경우 호르몬의 변화에 영향을 받게 된다. 여성 환자에서 1/4 만이 OSA를 진단받는다. 여성에서 20% 이상에서 이동형 검사를 시행한 경우 위음성이 나타난다. 남성에 비해 AHI가 낮고, 무호흡 사건의 길이가 짧다. Supine OSA의 비율이 낮고 REM related OSA의 빈도가 높다. 무호흡보다 저호흡과 연관이 많다. 남성에 비해 졸리움증이 적다. 만성피로, 아침두통, 불면증, 감정장애를 호소할 가능성이 높다. AHI는 상대적으로 낮지만 낮은 질환 심도에서도 증상은 보다 많이 호소한다. 여성에서 OSA가 있는 경우 심혈관질환 및 2형 당뇨 위험성이 증가하고 CPAP에 대한 순응도가 낮다. 임신기간은 여성에게 특이적인 것으로 임신기에 따라 수면 분절이 증가한다. 임신 초기에 3.6%, 임신 중기에 8.3%의 OSA 비율이 관찰된다. 수명의 증가로 여성은 전체 삶의 50%를 폐경 상태로 지내게 된다. 폐경기 이후 매년 AHI가 4% 증가한다. 코스의 마지막 연자는 OSA 환자에서 심혈관질환이 동반되었을 때를 다루었다. OSA가 있는 경우 간헐적 저산소증, 각성과 이로 인한 교감신경계의 활성, 음성 흉곽내 압력이 심혈관계의 위험성을 증가시키게 된다. OSA의 심도에 따라 심혈관질환의 위험성이 증가한다. CPAP 치료는 이에 대한 보호효과가 있다.

2. Pre-congress course (Day 2) C19 Personalized dental sleep medicine for managing OSA and sleep bruxism

2.1. OSA phenotype 진단을 통한 OSA 치료의 최적화

둘째 날도 본격적인 학술대회가 열리기 전 pre-congress course가 이어졌다. 개인에게 최적화된 치료를 제공하기 위하여 phenotype을 진단하는 것이 중요하다. 최근 endotype에 대한 논의가 많이 이루어지고 있다. 해부학적으로 기도가 좋고 무너지는 성질을 가지고 있는데 비해부학적 요인도 중요성이 증가하고 있다. 낮은 각성역치, 비효율적인 근육반응, 호흡 불안정 등이 포함된다. 여전히 해부학적 요인이 OSA의 발생에 가장 중요한 것으로 고려된다. 높은 pharyngeal critical closing pressing (Pcrit)이 있는 경우 기도가 쉽게 무너지는 것으로 간주한다. 이를 측정하는 방법으로 pharyngeal opening pressure를 측정한다. 수면상태 하 내시경으로 이용하여 측정한다. 무호흡의 횟수가 많고 AHI가 40을 초과하는 경우 Pcrit은 2를 초과하게 되고 상기도의 무너지는 성질이 높은 것으로 간주한다. 임상검사에서 비강의 상태, 구개의 상태, 혀의 상태를 평가한다. 영상검사 및 내시경 검사(nasopharyngoscopy, drug induced sleep endoscopy)를 통해 상기도를 평가한다. 코에 대한 평가는 septal deviation, turbinate hypertrophy, nasal poly, adenoid hypertrophy, reflux의 징후를 평가한다. 코의 이상이 있는 경우 CPAP에 대한 순응도가 떨어지고 코 상태 개선 시 CPAP의 압력을 감소시킬 수 있다. Modified Mallampati, palatine tonsil size를 확인해야 한다. Lingual tonsil hypertrophy도 확인하여 필요시 처치한다. Pharynx 수술의 경우 연령 및 BMI가 낮고 경도에서 중등도의 OSA 치료 성공과 연관되어 있다. Facial pattern (II, retrognathia, III mandibular prognathism, short face brachycephalic, long face enlargement of lower third of face, 좁은 상기도)도 예측인자로 사용할 수 있다. Bimaxillary retrusion의 경우 기도의 무너지는 성질이 더 심할 수 있다. 소아에서 구개가 좁고 높은 경우 혀가 아래로 위치하게 되어 상기도가 보다 좁아질 수 있다. 따라서 적절한 시점에 치료를 시행하여 비호흡이 원활하도록 유도해야 한다. 하악의 후퇴가 있는 경우 수술적으로 하악을 전방으로 이동시켜 기도를 확장할 수 있다. 비만, 하악 후퇴 및 편도비대가 함께 발견되는 경우 각 요소를 치료해야 한다. 표준화된 안면 및 구강 내 사진을 촬영하여 OSA 위험요인을 평가할 수 있다. 이러한 접근을 통하여 비만, 혀 부피, 좁은 구강부피가 심한 OSA와 연관되어 있음을 알 수 있었다. Smaller tongue curvature는 높은 AHI와 관련이 있었다. 혀를 많이 내밀 수 없는 것은 높은 혀의 지방함량과 연관되어 있었다. 또한 설골의 낮은 위치와 상관이 있다. 비해부학적 요인으로 낮은 각성역치는 음압 발생 시 각성이 쉽게 발생하는 것으로 산소포화도가 떨어지기 전에 각성이 발생한다. AHI가 30 미만으로 최소산소포화도는 83% 이상이고 무호흡보다 저호흡이 많다. 높은 loop gain은 혼합성 및 중추성 호흡사건이 많고 NREM 사건과 높은 loop gain의 상관성이 높다. 낮은 각성역치와 pharynx가 반응성이 좋은 경우 중추성 호흡이, pharynx가 좋지 않은 경우 폐쇄성 사건이 발생하게 된다. 체인스토크스 호흡의 존재와도 연관된다. 비효율적인 근육반응은 NREM에서 OSA가 없고 무호흡의 비율이 높으며 REM에만 무호흡이 있는 경우 근육반응성이 좋다고 볼 수 있다. Airflow limitation은 흡기의 공기 흐름의 모양을 평가하게 된다. 공기흐름의 모양은 상기도에서 OSA가 발생하는 부위와 연관되어 있다.

상기도 해부학적 요인을 phenotyping 하는 것은 안면형태, 수면다원검사 결과를 바탕으로 이루어질 수 있고 endotype에 대한 추가적인 분류가 필요하다. 질문으로 수면내시경 시 약물이 기도에 미치는 영향에 관한 것이 흥미로웠다. 답변으로 너무 깊은 수면을 유도하는 것은 바람직하지 않다는 답변이 있었다.

다음 강의는 하버드대의 Dr. Scott A. Sands가 진행하였다. Pcrit은 CPAP의 압력을 점진적으로 감소시키면서 상기도가 협착되는 지점을 평가하는 방법으로 측정한다. Depth of respiratory event도 OSA 심도를 예측하는 데 사용할 수 있다. 상기도의 collapsibility는 BMI와 연관되어 있지 않다. 상기도의 무너지는 성질과 loop gain은 구강 내 장치치료에 대한 반응을 예측하는데 이용할 수 있다. Collapsibility는 폐쇄의 부위를 알려주지 않는다는 단점이 있다. 혀가 후방으로 위치하는 경우 장치에 대한 반응이 양호하고 Pcrit가 높은 경우 구강 내 장치치료에 대한 반응이 불량하였다. 상기도의 lateral wall obstruction이 존재하는 경우 불량한 반응과 연관되어 있다. Tongue base obstruction의 경우 jaw thrust maneuver에 대하여 양호하게 기도가 열리는 반응이 있다. Airflow shape를 바탕으로 폐쇄의 부위를 알 수 있다. 불안정한 호흡 조절은 OSA 발생과 연관되어 있다. Loop gain related OSA의 경우 genioglossus muscle의 반응성 저하와 관련되어 있다. 높은 loop gain을 가진 경우 높은 collapsibility와 복합될 때 중추성 요인이 커지고 구강 내 장치치료에 대한 반응이 불량하다. Loop gain을 조절하는 산소공급으로 치료로 AHI 감소를 보다 크게 할 수 있었다. PRAXIS 연구는 전향적 관찰연구로 SAQLI 2, ESS 6 감소 시 환자만족도가 2 점 상승한다. 낮은 loop gain (2.1 unit), 높은 각성 역치(1.9 unit) 시 치료 만족도가 높다. 해당연구에서 BMI가 높은 환자가 치료 만족도가 높았다. 결과를 AHI 50% 감소라는 성공을 기준으로 하였을 때도 동일한 요인이 연관되어 있는 것으로 나타났다. 요약하자면 less collapsibility, tongue base collapse, low loop gain, high arousal threshold가 구강 내 장치치료와 연관되어 있었다. 결론적으로 환자들은 효과가 있는 치료에 대한 만족감이 높다.

2.2. OSA phenotype 진단을 통한 이갈이 치료의 최적화

다음 강의는 Poland Wroclaw Medical University의 Dr. Mieszko Wieckiewicz가 진행하였다. 이갈이를 주제로 진행되었다. 대부분의 사람에서 이갈이는 그 자체로 질환이 아님을 이해해야 한다. 이갈이는 보호성 기능이 있을 수 있다. 수면 중 상기도의 무너지는 성질을 예방하고 타액분비를 촉진하여 치아의 화학적 마모를 감소시킬 수 있다. 임상적 진단 방법으로 치아 마모, 교근 비대, 점막 상 징후는 이갈이의 결과일 수 있으나 다른 질환으로 인하여 발생할 수 있음을 기억해야 한다. 그런 질환으로 파킨슨씨병, 간질, dystonia 등이 있을 수 있다. 재현가능한 진단을 위해서는 객관적인 장비를 통한 측정과 평가가 필요하다. 지표로는 bruxism episode index (시간당 평균 이갈이 event의 횟수)를 사용할 수 있다. 치료에 있어서 splint는 치아 마모를 예방하는 효과가 있으나 이갈이를 치료하지 못한다. 그 외에 인지행동요법이 있으며 물리치료를 시행할 수 있다. 약물치료는 다른 치료에 반응하지 않는 심각한 경우에만 적용할 수 있으며 off label 적용임을 이해해야 한다. 이갈이가 수면 중 호흡장애와 연관되어 발생하는 경우 MAD나 CPAP을 고려할 수 있다.

3. Pre-congress course (Day 2) C21 Sleep and the heart

오후 코스 중 흥미로운 것으로 수면과 심혈관계의 관계를 다룬 것이 있었다. 연구결과를 볼 때 짧은 수면 시간은 심혈관계질환의 증가와 관련이 있었고 비만이 있는 짧은 수면자에게 수면 시간을 늘리게 하였을 때 열량섭취가 감소하고 이에 따라 심혈관질환 위험성이 감소함을 알 수 있었다. 또 다른 주제로 긴 수면시간이 건강에 끼치는 영향이 다루어졌다. 긴 수면은 우울증이나 염증성질환과 연관되어 있을 수 있고 사회적 고립과도 연관되어 있을 수 있다. 간호사를 대상으로 수면시간에 따른 관상동맥질환의 위험성을 평가하였을 때 9시간 이상 자는 경우 항우울제 사용이 더 많았고, 코골이가 더 흔히 관찰되었다. 일본에서 이루어진 JACC 연구에 따르면 10 시간이상 자는 여성에서 mortality가 높게 나타났다. 9시간 이상 자는 환자에서 수입이 적고 우울증 병력이 많았고 SF-36의 정신건강지표가 낮았다. 흡연과 교대근무는 큰 차이를 보이지 않았다. 특정질환의 발현과도 큰 차이를 보이지 않았다. 항우울제 복용은 다시 한번 긴 수면을 하는 경우와 연관성을 보였다. 벤조다이아제핀 사용도 1.5 배 긴 수면의 존재와 연관을 보였다. C-reactive protein의 농도도 9시간 이상 수면 시 농도가 증가하였다. OPACH 연구에서 인종에 따른 긴 수면시간의 건강에 대한 영향을 차이가 발견되었는데 흑인 여성에서 가장 영향이 크게 나타났다. CPAP 사용시간을 바탕으로 분석한 경우 9 시간 이상 사용하는 경우 건강에 대한 위험성이 증가하는 것으로 관찰되었다. 수면시간이 정상에서 벗어나는 이유와 무관하게 결과적으로 적게 또는 많게 자게 되면 그 자체가 건강의 악영향과 연관되어 있다고 이해해야 한다. 긴 수면시간이 나쁜 수면의 질과 관련되어 있음도 고려해야 한다. Isotemporal substitution analysis를 통하여 신체활동과 수면시간의 관계성과 이것이 전반적인 건강에 미치는 영향을 보다 잘 이해할 수 있다.

최근 AHI에 대한 많은 논의가 이루어지고 있다. 연령의 증가와 함께 OSA는 증가하는 반면 OSAS는 감소하는데 증상이 나타나지 않는 것인지, 사망으로 인한 감소인지, 중추성 무호흡으로 변하는지에 대한 논의가 있다. AHI는 주간졸리움지수를 밀접한 관계를 보이지만 증상의 개선은 초기 주간졸리움 정도와 보다 높은 상관성을 보인다. 전향적인 연구에서 AHI가 증가하는 경우 고혈압의 incidence가 비례하여 증가하는 것을 볼 수 있다. 고혈압 환자에서 CPAP 사용 시 혈압이 감소하고 이 효과는 심한 OSA 환자에서 보다 뚜렷하다. OSA를 치료하지 않는 경우 AHI와 mortality가 비례하여 증가하게 된다. 또 다른 연구에서는 수면시간과는 연관되어 있었으나 AHI와는 상관성을 보이지 않았다. 다른 지표로 hypoxic burden을 생각할 수 있다. 그 외 arousal burden, ventilatory burden도 고려할 수 있다. 영향을 주는 다른 요인을 조절하였을 때 상기 지표는 심혈관질환 발생 위험성과 유의미한 상관성을 보였다. Delta heart rate가 치료전에 높은 경우 치료로 가장 많은 심혈관계질환에 대한 긍정적인 영향을 기대할 수 있다. Pulse wave drop index도 고려할 수 있다. Arousal intensity가 높은 경우 수면의 질이 떨어질 가능성이 높다. 현재의 결과를 살펴볼 때 AHI가 일관되게 건강지표와 연관성을 보이지 못하고 있고 다른 대안들이 나오고 있으나 단독으로 높은 상관성을 보이는 지표는 아직 밝혀지지 않았다. 무증상의 환자를 특정 산소포화도 기준 및 시간을 바탕으로 질환으로 진단하는 것에 대하여 그 의미에 대하여 신중히 접근할 필요가 있다.

4. Keynote 1 Sleep and aging crosstalk in health and disease

Main program의 첫 키노트 발표는 수면과 수명에 관한 것이었고 호스트 국가인 브라질의 Dalva Poyares (Universidade Federal de Sao Paulo)가 발표하였다.

고령화는 전 세계적인 현상으로 2050년까지 60 세 이상의 인구는 두 배 이상 증가할 것으로 예측하고 있다. 고령 인구의 비율은 소득이 낮은 국가에서 상대적으로 적다. 노화는 시간의 흐름에 따라 다양한 분자와 세포 손상이 누적되어 발생하는 것으로 신체적, 정신적 능력이 점진적으로 감소하여 궁극적으로 사망에 이르게 된다. 증령에 따른 기능 감소는 실제 나이와 무관할 수 있다. 정상 노화, 가속화된 노화, 기능이 뛰어난 슈퍼노화가 있을 수 있고 역에서 수면이 어떠한 역할을 하는지 파악할 필요가 있다. 수면장애는 삶의 질을 낮춘다. 감각의 저하와 더불어 호흡기, 내분비계, 정신질환이 발생하고 동시 다발적으로 발생할 가능성이 높다. 보고에 따르면 50%의 노인이 수면장애를 겪고 있는 것으로 알려져 있다. 노화와 함께 나타나는 수면시간 및 질의 변화는 신체의 생체시계의 변화와 관련되어 있다. SCN의 노화가 원인이 될 수 있다. SCN을 자극할 수 있는 빛 자극이 노인에서 부족한 경우가 많다. 12년 노화는 10-12분 수면 감소와 연관되어 있었고 이러한 수면시간 감소는 65세 이후 둔화된다. 여성에서 수면시간 감소가 두드러진다. Episono 연구에 따르면 925명에서 평균수면시간을 가진 자에 비해 오래 자는 사람(8시간 초과)의 경우 telomere 길이가 짧을 가능성이 약 2배 증가하였다. 이는 불면증 환자에서도 마찬가지 경향을 보였다. 6시간 이후와 8시간 이상 자는 경우 모두 증가한 mortality와 연관되어 있었다. 연령증가에 따른 수면다원검사 지표를 살펴보면 증령에 따라 wake after sleep onset이 증가한다. 노인층에서는 AHI가 40 이상인자는 24%에 달한다. 증령이 따라 연구개가 길어지고 pharyngeal fat pad가 크기가 커지고 상기도를 둘러싸고 있는 골구조의 변화와 genioglossus의 반응성이 감소한다. 동일 연구에서 고혈압 및 심장질환이 심한 OSA와 연관되어 있었고 약물복용 증가와 연관을 보였다. Hypnolaus 연구에서 낮은 근육 반응성은 짧은 수면, 긴 수면, 심한 OSA와 연관성을 보였다. Sarcopenia가 수면이상으로 인한 대사이상에 영향을 받을 수 있다. Frailty는 수면의 질과 효율이 낮은 것과 연관되어 있고 주간졸리움증, sleep latency 및 OSA 증가와 연관되어 있다. 대만의 연구에서 대상자의 9%가 frail 한 것으로 조사되었다. 중국의 연구에서 수면의 질이 낮은 것은 frailty가 발생하는 위험성을 1.78 배, 9시간 이상 자는 것은 2.55 배 높였다. Sarcopenia가 존재하는 경우 근 소실이 가속화된다. 한국의 연구에서 9시간 이상 자는 것이 sarcopenia와 연관되어 있었다. 노인을 대상으로 한 연구에서 obesity와 sarcopenia를 연관 지어 분석하였을 때 sarcopenic obese 군에서만 OSA의 위험성이 증가하여 비만 자체가 아니라 두 상태가 동시에 발생하여야 OSA에 영향을 줌을 추측할 수 있다.

Sarcopenia가 있는 노인에서 12주간 저항운동을 실시한 결과 깊은 수면이 증가하고 sleep latency와 무호흡지수가 감소하였다.

노인에서 과도한 주간졸리움증(excessive daytime sleepiness, EDS) 요양원에 있는 550명을 대상으로 연구하였을 때 EDS는 다양한 합병증의 존재와 연관되어 있었다. OSA 환자에서 과도한 주간졸리움증이 있는 경우에만 mortality 위험이 유의미하게 증가하였다.

낮잠은 아직 논란이 많은 주제이다. 짧은 수면자에서 낮잠은 보호성 기전을 가지는 것으로 알려져 있다. Nocturia는 노인의 53%에서 매일 발생하여 수면을 방해한다. OSA 환자에서 nocturia는 유의미하게 증가한다. CPAP을 사용하는 경우 OSA 환자에서 nocturia가 유의미하게 감소하였다.

이상의 강의를 요약하면 노화는 전 세계적인 현상으로 수면은 생물학적 노화에서 주요한 역할을 할 수 있다. 수면은 sarcopenia 발생과 연관되어 있을 수 있고 이는 OSA 발생과 연관되어 있다. 궁극적으로 노화에 따라 왜 수면이 변화하는지에 대한 해답을 찾을 필요가 있다.

5. S05 Exploring craniofacial and social factors to understand the heterogeneity of OSA management in children

하나의 흥미로운 심포지엄으로 소아 OSA의 진단과 치료에 대한 부분이 있었다. 설문지를 사용하는 경우 위험성이 증가한 집단을 파악하는데 도움을 줄 수 있다. 결코 진단에 사용할 수 없고 검사가 필요한 환자를 파악하는데 도움을 줄 수 있다. PSG와 비교하였을 때 polygraphy의 결과는 상관성이 매우 높았다. 그러나 음성 결과일 때 확진에 대한 의문이 있을 수 있다. Oximetry도 유사한 결과로 positive 일 때는 OSA를 의심할 수 있으나 음성 결과 시 위음성의 가능성을 배제할 수 없다. 작은 대상자를 둔 연구에서 phone oximeter를 사용한 경우 높은 reliability를 관찰할 수 있었다. 산소포화도 자료를 수집하여 클라우드에 저장하고 이를 AI를 바탕으로 분석한 결과 PSG와 매우 유사한 진단결과를 얻을 수 있었다. Multiomics 연구를 통하여 다양한 생물학적 마커를 발굴하고 이를 통합하여 deep learning algorithm을 적용하는 경우 매우 높은 재현성 (96% accuracy)으로 소아 OSA 환자를 진단할 수 있다. 두개안면의 형태학적 특성 중 소아 OSA와 특이적으로 연관을 보이는 요소는 없다. 소아OSA 환자의 일부에서 두개안면의 형태가 주요 원인일 것이고 이 집단을 파악하여 치료를 적용하는 것이 중요하다.

6. S18 Going beyond the AHI

이번 학회가 가장 큰 주제 중 하나는 AHI를 대체할 지표를 찾는 것에 관한 것이었다.

Hypoxic burden은 이중 대두되고 있는 것으로 AHI에 비해 incident stroke와 더 강한 상관성을 보였고 T90도 마찬가지 결과를 보여주었다. Atrial fibrillation과 cardiovascular mortality도 마찬가지 경향을 보였다. Hypoxic burden의 정의에 대하여 합의가 아직 이루어지지 않았다. Desaturation severity, oximetry derived hypoxic burden가 그러한 개념으로 사용되고 있다. 수면 중 간헐적인 저산소증 발생 시 혈중 콜레스테롤이 증가하는 결과가 관찰되었다. Heart rate variability도 사용 가능한 지표이다. 이는 자율신경계를 평가하기 위하여 이전부터 사용된 지표이다. OSA가 있는 경우 자율신경계 조절에 문제가 발생하게 되고 이는 심혈관계질환 증가의 기전이 될 수 있다. EEG를 바탕으로 한 지표 분석도 고려해야 할 방향이다.

7. Keynote 2 Early childhood development: sleep and the developing brain

본 학회의 2일째 키노트 주제 중 발달 중인 뇌에서의 수면에 대한 것이 무척 흥미로웠다. 중국의 Jiang Fan 교수가 연자로 나섰다. 뇌발달의 90%가 5세 이전에 이루어진다. 아기의 뇌에서는 1초당 백만 개의 신경연결이 이루어질 정도로 급속한 속도의 발달이 이루어진다. Early childhood development (ECD) 출생 후 3년 간이 시기에 이루어지는 것으로 영양에 비해 수면의 중요성은 부각되지 못하고 있다. Kleitman이 처음으로 REM 수면을 발견한 것도 소아에서 먼저 이루어졌다. 아기에서 6 개월이 경과하면서 수면이 성인의 것과 유사하게 변하게 된다. 나이가 듦에 따라 REM 수면은 감소하게 된다. Infant에서 ultracardian cycle은 50분이다. 아시아에서 소아의 수면 시간은 서구권에서 비해 짧다. 아시아에서 수면장애의 유병율은 40%에 이른다. 이러한 상태는 뇌 발달에 영향을 줄 가능성이 높다.

수면과 아이의 발달 간 관계는 무엇일까?

중국에서 영아와 소아를 대상으로 한 연구결과 밤에 자주 깨는 경우 발달지연과 연관되어 있었다. 또 다른 연구에서 2세 이하에서 수면의 질이 낮은 경우 언어발달이 지연될 가능성이 있었다. 낮잠이 너무 긴 경우 인지발달이 불량한 것으로 나타났다. Shanghai Sleep Birth Cohort (N=262)에서 정상발달을 보이는 아이들에서 낮잠을 길게 자는 아이들에서 6세 시점에 정상 낮잠 시간 아이들에 비해 기억력 장애를 관찰할 수 있었다. 290명의 5-18 세 아이를 대상으로 뇌 MRI 영상을 촬영한 결과 hippocampus의 회백질 부피는 수면시간과 양의 상관관계를 보였다. 2세 시점에 수면장애가 있는 경우 전두엽의 회백질 부피와 상관이 있었다.

6세 이하 소아에서 task를 시행한 후 낮잠을 잔 경우에 이에 대한 기억이 유의미하게 증가하였다. Infant에서 낮잠을 잔 경우 generalization(차이가 있으나 유사한 자극에 대하여 유사한 반응을 보이는 것)이 증가하였다. 수면은 창조성과도 연관되어 있다. 이러한 연구결과는 기억력과 관련된 연구에 비해 부족한 실정으로 창조성을 평가하는데 어려움이 있는 데에서 기인한다. 수면은 socioemotional 발달과도 연관되어 있다. 3-7개월 아기에서 사람 목소리에 수면 중 반응하는 부위는 orbitofrontal cortex와 insula인 것으로 나타났다. 자폐에서 사람의 안면 중 눈에 비해 입에 집중하는 현상이 관찰되는데 수면장애가 있는 아이에서 유사한 현상이 나타난다. Infant에서 수면시간이 길수록 감정 반응이 양호한 것으로 관찰된다.

그렇다면 어린이에서 수면을 개선시킬 경우 발달을 개선시킬 수 있는가? 5-12세 244명 ADHD 어린이에서 수면위생을 개선시킨 경우 행동문제, ADHD 점수 및 삶의 질 점수가 개선되는 결과가 있었다. 0-5세에 어린이를 대상으로 한 수면 관련 치료에 대한 메타분석 결과 치료의 효과는 small to moderate effect인 것으로 나타났다. Positive, negative outcome 모두 없었다. 단기간에서는 효과가 있었으나 장기간 효과는 없었다. 수면 관련 지표는 개선이 관찰되었으나 행동 및 감정문제의 개선은 없었다.

8. Keynote 3 Insomnia, inflammation, and depression prevention

본 학회 둘째 날의 두 번째 키노트 연제는 Cousins Center for Psychoneuroimmunology의 Michael Irwin이 insomnia, inflammation, and depression prevention에 관하여 발표하였다.

우울증은 유병율이 20%를 초과하는 심각한 질환으로 심혈관관계질환, 암, 신경퇴행성질환의 증가와 연관되어 있다. 수면장애가 있는 경우 우울증에 이환될 위험이 크게 증가하였다. 수면장애가 만성적으로 있는 경우 우울증이 발생할 가능성이 14배 증가하였다. 우울증이 없는 HIV 환자에서 수면장애가 있는 경우 우울증에 이환될 가능성은 전체 집단의 1/3에 달한다. 또한 불면증과 우울증의 상관성이 가속화된다. 염증은 우울증에서 증가된 상태로 관찰된다. 만성적인 저등급 염증은 수면의 구조를 변화시키고 수면장애가 발생하고 수면장애는 다시 염증의 증가로 이어진다. 그 결과 염증성지표의 증가가 관찰된다. 수면박탈 시 오전의 염증성지표의 수준이 증가하였다. 그러나 모든 사람이 동일한 수준의 영향을 받는 것이 아니다. 여성이 남성에 비해 하루 종일 이러한 염증증가 상태가 지속된다. 이런 점이 자가면역질환의 증가와 연관되어 있을 수 있다. 결과적으로 불면증은 염증성과정을 촉발할 수 있다.

불면증이 있는 경우 얼굴에 나타나는 감정을 잘 인지하지 못하고 인지하였을 때 공감을 잘하지 못한다. 이는 우울증에서도 유사한 결과이다. WASO가 있는 경우 슬픈 얼굴을 잘 인지하지 못하였고 염증이 있는 경우 그러한 현상이 심화되었다. 우울증이 있는 경우 다소 어렵더라도 큰 보상을 보장하는 업무를 선택하지 않는다. 이는 불면증이 있는 환자에서도 동일하게 관찰되었다. 이 효과는 염증에 의하여 매개되었다. 염증이 있는 불면증 남성에서만 이러한 경향이 나타났다. 이는 금전적 보상의 경우였고 사회적 보상의 경우 여성에서 이러한 특성이 나타났다. 사이토카인으로 유발된 우울증에서 뇌 MRI를 촬영하는 경우 우울증에서 활성화되는 부위가 동일하게 활성화되어 있다. 불면증과 sensitivity가 염증으로 인하여 유발된 우울증으로 이어질 수 있다.

불면증의 치료가 염증의 감소로 이어질 수 있다. 인지행동요법과 태극권을 하는 경우 CRP의 농도가 감소하였다. 동일하게 염증성 사이토카인의 transcription factor도 감소하였다. 인지행동요법에 비해 태극권의 효과가 더 강하게 나타났다.

불면증은 우울증의 위험요인이다. 불면증은 있으나 우울증이 없는 환자를 대상으로 6주간 인지행동요법과 수면교육만은 시행한 경우 우울증의 발생이 20% 예방되는 효과가 관찰되었다.

9. S98 Research by early stage investigators in the sleep apnea global interdisciplinary consortium

학술대회의 마지막 심포지엄 중 하나는 최신의 연구에 관하여 발표하는 자리였다. The SAGIC study에서 졸리움이 심한 경우 산소포화도가 낮고 상대적으로 수면다원검사 지표가 불량하다. 또한 수면다원검사 중 깨어 있는 시간이 적었다. 그러나 졸리움에 따른 표현형과 생리적 지표 간 상관성은 약했다. 앞으로 연구를 통하여 졸리움 표현형의 기전이 무엇인지 확인할 필요가 있고 proteomic, metabolomic, genetic 연구가 계획되어 있다. CRESCENT 연구에 대한 경과도 발표되었다. 고혈압 환자 5명 중 3 명이 OSA를 가지고 있다. 혈압을 120 이하로 떨어뜨릴 경우 mortality에 대한 위험성을 떨어뜨릴 수 있다. OSA 환자의 48-84%가 non-dipping pattern을 보이는 것으로 보인다. 이는 수면 중 혈압이 깨어있을 때 혈압보다 10% 미만으로 감소하는 것으로 mortality가 증가한다. 현재 고혈압 환자에서 OSA를 스크리닝 하도록 권장하고 있다. 현재까지 나와있는 연구 결과를 살펴보면 대부분 연구가 혈압이 높지 않은 사람을 대상으로 하거나 심한 OSA를 가진 사람을 제외하고 그 기간이 1-2달로 짧았다. MAD와 CPAP에 대한 noninferiority연구를 시행하고 있고 역치는 1.5 mmHg를 설정하였다. 연구대상자 수는 220명으로 산정되었다. 중국민족으로 40세 이상이고 고혈압이 있으면서 심혈관계질환 위험성이 증가한 사람을 대상으로 하였다. 1달간 각 장치를 사용한 기간을 보면 MAD는 5시간 32분, CPAP은 4시간 59분 사용하여 환자의 순응도가 MAD에서 높은 것으로 나타났다.

OSA와 연관되어 있는 동반질환을 빅데이터 의과기록을 바탕으로 분석한 결과 본태성고혈압, 비만, 고지혈증, 관절통증 순서로 나타났다. BMI를 조절한 상태에서도 동반질환의 위험성은 경우에 따라 30 배에 이르렀다. 대부분의 동반질환에 대하여 여성에서 그리고 나이가 어릴수록 OSA와의 상관성이 강하게 나타났다.

10. 총평

이번 학술대회는 코로나 사태가 완전히 종식되면서 그 간의 갈증의 해소하고자 하는 많은 연구자들이 운집하였고 기초의학자와 임상가뿐만 아니라 데이터 전문가 등 다양한 분야의 전문가들이 모여 마치 오랜만에 만난 가족을 본 것처럼 반가워하고 열띤 토론을 벌였다.

수면은 그 어느 학문 분야보다 빠르게 변하고 있으며 초기에 정립되었던 정의나 이론도 현재에 와서 맞지 않으면 빠르게 수정 적용되고 있음을 몸소 느꼈다. 그러하기에 그 어느 분야보다 앞으로 발전 가능성이 크다고 생각한다.

다음 학회는 2025 World Sleep으로 싱가포르에서 열릴 예정이다. 학회가 끝나는 것을 아쉬워함과 동시에 다음 만남을 기약하며 서로에게 작별을 고했다.