1. 논문관련 분야의 소개, 동향, 전망을 설명, 연구과정에서 생긴 에피소드

본 논문은 흉부외과의 Surgical back-up의 존재 여부에 따른 관상동맥 중재시술 (Percutaneous coronary intervention, PCI) 후의 사망률과 응급 수술이 필요한 정도의 심각한 합병증의 빈도를 23개의 전향적 연구를 이용하여 메타분석을 통해 분석한 논문입니다.

1977년 처음으로 충선 확장술이 시도된 이후로, 관상동맥중재시술 중 또는 후에 응급으로 개흉술이 필요한 치명적 합병증의 빈도는 처음의 약 20%에서 최근 0.1%까지 매우 낮아졌습니다. 따라서 주로 미국과 유럽을 중심으로 관상동맥중재시술을 시행하는 의료기관에서 흉부외과의 Surgical back-up이 필수요소인지에 대해 많은 논의가 있어왔습니다.

이러한 논의는 한정된 Medical resource를 효율적으로 분배하기 위한 의료정책의 일환이며, 관상동맥중재시술을 시행하는 모든 의료기관에 흉부외과의사가 상주할 수 없는 현실적인 한계를 반영한 것이기도 합니다. 지난 약 40년간의 기간 동안 관상동맥 중재시술은 시술에 사용하는 기구 및 스텐트를 비롯한 재료의 눈부신 발전과, 시술의 경험이 축적됨에 따라, 기존에 개흉술로만 치료가 가능했던 좌주간지의 협착 및 세 혈관의 협착병변까지 관상동맥중재시술의 범위는 점점 넓어지고 있습니다. 이에 따라 개흉술의 적응이 되는 환자의 수는 지난 40여년전에 비교하였을 때 보다 상당히 감소하였기 때문에, 모든 의료기관에 흉부외과의를 상주시키기는 현실적으로 어려운 여건이 되었습니다. 또한 90분내에 혈류의 재 개통이 필요한 ST분절 상승 급성 심근경색의 경우, 최대한 빠른 혈류의 재 개통만이 사망률을 낮출 수 있는 것으로 연구됨에 따라, 이러한 환자 발생시 가장 가까운 관상동맥중재시술 기관에 최대한 빠르게 환자가 내원하여 최대한 빠른 시술을 받는 것에 대한 중요성이 대두되게 되었습니다. 이러한 흐름은 자연스럽게 흉부외과의가 없이도, ST분절 상승 급성 심근경색의 치료가 가능한 관상동맥중재시술 기관을 많이 확보하는 것이 국민건강 증진에 기여할 수 있다는 정책적인 결정을 유도하였고, 이에 따라 서양에서는 이미 많은 연구들이 행해져 온바, ST분절 상승 급성 심근경색의 치료에 있어서 흉부외과의의 Surgical back-up이 필수적이지 않다는 Consensus가 이루어 졌습니다.

그러나 ST분절 상승 급성 심근경색이 아닌 안정형 협심증이나, 응급시술이 필요하지 않은 불안정성 협심증, 비-ST분절 상승 급성 심근경색에 대해서는 아직 논란이 있어 왔습니다. 여전히 미국 및 유럽 심장학회 가이드라인에서는 이러한 ST분절 상승 급성 심근경색이 아닌 관상동맥질환에 대해 흉부외과의의 Surgical back-up없이 관상동맥중재시술을 시행하는 데에 있어 많은 우려를 나타내고 있습니다만, 최근 2개의 대규모 무작위 배정 임상연구 (CPORT-E, MASS-COMM trial)의 결과는 이러한 우려가 기우임을 보여주고 있습니다.

따라서 본 연구진은 ST분절 상승 급성 심근경색 및 ST분절 상승 급성 심근경색이 아닌 관상동맥질환에 대해 관상동맥중재시술 후의 사망률을 흉부외과의 Surgical back-up여부에 따라 메타분석을 통해 비교하였고, ST분절 상승 급성 심근경색뿐만 아니라, ST분절 상승 급성 심근경색이 아닌 임상적 적응증에 있어서도 흉부외과의 Surgical back-up여부에 따른 사망률의 차이가 없다는 것을 세계 최초로 증명하였습니다. 또한 저희 연구결과상, 2007-2008년을 기점으로 ST분절 상승 급성 심근경색이 아닌 관상동맥질환에 대해 관상동맥중재시술 후의 사망률이 흉부외과의 Surgical back-up여부에 관계 없이 "Equalize"됨을 Cumulative meta-analysis를 통해 보여주었고, 이는 관상동맥중재시술의 기법 및 기구의 발달에 따른 안전성과 효과의 증진을 직접적으로 증명하는 데이터 입니다.

이러한 연구결과는 현재의학에서 관상동맥중재시술의 안전성을 보여주는 것이며, 국민 건강 증진을 위해 환자의 접근성 (accessibility)가 우선시되는 정책을 우선시하여도, 기존에 있던 안전성에 대한 우려를 종식시킬 수 있는 결과로, 이미 미국과 유럽에서는 광범위하게 허용되고 있는 흉부외과의 Surgical back-up이 없이도 관상동맥중재시술을 시행하는 의료기관의 확대라는 Trend를 뒷받침 할 수 있는 자료입니다.

아직 국내에서는 이러한 국가적 데이터베이스가 없는 상태이나, 대형병원 쏠림 현상 등 의료의 분배에 있어 많은 문제점을 보이는 국내의 상황을 고려하였을 때, 각 지방의 거점병원 확보를 통한 환자의 접근성 증대 및 의료자원의 효율적 재분배가 관상동맥중재시술에도 필요함을 반증하고 있습니다. 앞으로 이 분야에서 연구가 필요한 부분은, ST분절상승 심근 경색과 ST분절상승 심근 경색이 아닌 관상동맥질환의 경우 빠른 관상동맥 중재시술의 생존률 증가가 아직 증명된 바 없기 때문에, 이러한 Non-emergent PCI without on-site surgical back-up의 전략이 실제 환자의 Quality of life를 증진하는지, Cost-effective한지 등을 밝혀내는 것이라고 생각하며, 의료의 효율적 재분배와 환자 접근성 증대를 위해 의료정책적인 접근이 필요하다고 생각합니다.

2. 연구활동 하시면서 평소 느끼신 점 또는 자부심, 보람

아래 5번 항목에 미리 서술하였지만, 저의 Research interest는 mechanistic study부터 practical study까지 매우 다양합니다. 이러한 연구 관심사는 모두 실제 진료현장에서 환자를 진료하면서, 어떻게 해야 가장 환자에게 좋은 결과를 낼 수 있을까에 대한 고민에서 출발한다고 생각합니다. 연구자인 동시에 저의 본업의 의사이기 때문에, 모든 연구의 목적은 환자의 행복증진과 쾌유 일 것 입니다. 실제 모든 임상적 호기심을 대규모 무작위 배정연구로 충족할 수 없기 때문에, 메타분석은 "제대로 수행된다면" 아주 효율적인 수단이 될 수 있다고 생각합니다.

연구를 하면서 보람을 느낄 때는 궁금하고 답이 없어서 했던 연구를 통해 일련의 답을 찾고, 그 다음 번 비슷한 상황에서 결정을 해야 하는 순간이 왔을 때에는 처음보다 조금은 더 명확한 사고의 전개를 하고 있는 저를 볼 때인 것 같습니다. 물론 아직은 보다 더 많은 경험이 필요하고 많은 연구를 통해 저를 더 단련시켜야 하기 때문에 끊임없는 노력이 필요하다고 생각합니다.

3. 이 분야로 진학하려는 후배들 또는 유학 준비생들에게 도움이 되는 말씀을 해 주신다면?

Interventional cardiology는 1970년대 처음으로 coronary epicardial artery stenosis에 대해 balloon angioplasty가 소개된 이후 정말 눈부신 발전을 이루어 왔습니다. 그러나 여전히 우리가 가야 할 길은 멀고, 치료수단의 눈부신 발전에 비하여, 실제 진료현장에서 risk stratification을 위한 수단의 발전은 상대적으로 더딘 편이라고 생각합니다.

또한 FFR-guided strategy, Comprehensive evaluation of pressure and flow index, Imaging guided-PCI등 이미 충분한 evidence가 있는 치료전략들이 있음에도 불구하고, 실제 진료현장에서의 penetration rate는 angiography-only guidance에 비하여 여전히 낮은 수준입니다. 또한 peripheral vascular physiology, structural heart disease treatment등 앞으로 무궁한 발전을 이룰 수 있는 분야가 아직도 개척 중에 있습니다. 이러한 현실은 저를 비롯한 젊은 연구자와 앞으로 이 분야에 진출하실 후배님들이 같이 풀어야 할 숙제가 아직도 많다는 것을 의미하며, 많은 분들께서 같은 길을 가실 수 있으면 좋겠습니다.

마지막으로 도움이 될만한 말씀을 드린다면, 연구자로서 성장하는 데에 훌륭한 스승님을 만나는 것이 중요한 것 같습니다. 저는 이런 면에서 정말 운이 좋은 사람이고, 앞으로 저도 연륜이 쌓이면, 저의 스승님 같은 존경 받는 스승이 되고 싶습니다.

4. 연구활동과 관련된 앞으로의 계획이 있으시다면?

현재 저의 Research Interest는 크게 Myocardial ischemia에 대한 Mechanistic Study와 Treatment strategy의 Trend를 비롯한 Clinical guideline관련한 연구, 그리고 Bifurcation PCI를 비롯한 PCI technique and outcome analysis 입니다. Mechanistic study는 주로 Coronary Physiology and Imaging 관련한 연구 (주로 FFR, IMR, CFR등 physiologic index 및 IVUS/OCT관련 연구들을 하고 있습니다.)를 통하여, 관상동맥의 Macro- and Microcirculatory system을 어떻게 평가하고 치료할 것 인지와, Plaque rupture를 어떻게 예측하고 평가할 것인지에 대한 연구를 하고 있고, 이러한 일련의 연구의 목적은, Angiography only strategy의 한계를 벗어나, 보다 정확히 환자를 진단하고 risk stratification하며, 꼭 필요한 병변 만을 치료의 target으로 선정하고, PCI procedure자체의 효율성을 증대 시키며, 현재 가장 unsolved issue인 microvascular disease와 plaque rupture의 mechanism 규명에 있습니다.

이와 더불어 Bifurcation PCI에 관심이 많아서 IVUS-guidance PCI, Final kissing balloon, Proximal optimization technique, FFR-guided side branch intervention, impact of newer generation DES등 Bifurcation PCI와 관련된 여러 임상 자료들을 분석 및 논문화 하고 있습니다. 아울러 틈틈이 시간이 나는 대로 이번 Meta분석 연구와 같은, 진료 현장에 실질적인 도움이 되는 주제 또는 주로 제 개인적인 관심사에서 기인한 호기심을 충족시킬 목적으로 Meta분석연구를 함께 병행하고 있습니다.

최근 1년간에는 Contrast-induced nephropathy의 preventive strategy (Cardiology 2015, Plos One 2015), Mechanical hemodynamic stress in high-risk PCI (International journal of cardiology 2015), Treatment option of In-stent restenosis (JACC intervention 2015)등 여러 개인적인 관심사들을 메타분석을 통해 출판하였었습니다. 앞으로도 좋은 연구로 많이 소개될 수 있도록 노력하겠습니다.

5. 다른 하시고 싶은 이야기들....

이번 연구를 통해 Impact Factor 15점에 달하는 유수의 순환기 내과 저널인 Circulation에 출판을 하게 되어 기쁘게 생각하고, 항상 저의 힘이 되어주는 아내와 두 딸들에게 감사인사를 하고 싶고, 저의 멘토이자 스승님이신 구본권 교수님께 항상 감사 드린다는 말씀을 드리고 싶습니다. 마지막으로, 언제나 연구를 함께하는 후배들인 박종한, 황도연, 김경진 선생님 및 장정희 연구간호사, 이동준 방사선사에게도 감사인사를 남기고 싶습니다.